《伤寒论》太阴病辨治

苏女神!日期:临床医学阅读:18449

【摘要】 《伤寒论》太阴病篇是六经病篇中内容最少的一篇。篇中阐述了足太阴脾病,缺乏手太阴肺病。辨明虚实变化,方能掌握太阴病的实质。太阴病的 治疗 散见于《伤寒论》各篇,不以一法一方为据,而以脉证为凭,辨证论治。

【关键词】 《伤寒论》 ; 太阴病; 辨治

《伤寒论》太阴病篇仅有8条原文,是六经病篇中最少的一篇。所述内容仅是足太阴脾病,缺乏手太阴肺病;主要论述了里虚寒证,缺乏里热实证。太阴病的治疗散见于《伤寒论》各篇。兹就有关内容。谈些个人看法。

1 辨明虚实,掌握太阴病的实质

太阴为病,多因脾阳不足,不能运化水湿(或水谷精微)所致,也有三阳病失治误治,损伤中阳,脾胃受损而转为太阴病的。所以,273条云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。” 脾虚不运,湿阻气滞,故腹满;脾气不升,浊阴上逆,故吐出物多为清涎;脾虚不运,故食不下,多食则满甚;脾虚气陷,寒湿下注,虽食不下,也会自利益甚;阳虚寒凝,临床上,既可见阵发性腹痛,也可见腹痛隐隐,阵发性加重。因中阳不足,若误用攻下,胃气更伤,客气上逆,故胸下结硬。有学者据278条和阳明篇187条,认为太阴病也有实(湿)热证。278条:“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”187条:“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也。”太阴与阳明同居中土,《张氏医通》云:“胃之土,体阳而用阴;脾之土,体阴而用阳”。[1]脾主湿,胃主燥;脾病多里寒,胃病多里热。然燥湿寒热在一定条件下可向着相反的方面转化。278条提示了太阴寒湿发黄证的病因病机及其预后转归。脾阳素虚,水湿内停,当见小便不利。复中寒邪,寒湿郁滞,影响肝胆疏泄,出现身目俱黄,黄色晦暗。若小便自利,湿有去路,则不能发黄。至七八日(或治疗得当),脾阳逐渐恢复,运化正常,原有之湿邪与积滞可通过下利而解。187条阐述了如果太阴病阳复太过(或太阴病过用温燥之剂)则病从燥化,燥热与积滞相合,演变为阳明病,出现大便硬或腹满痛等证。在此,仲景讨论的是太阴与阳明之间的转化关系。太阴转属阳明,是由虚转实,湿邪化燥,其辨证要点是便硬。277条“自利不渴”最能表示脾脏虚寒的本质。邪入太阴,脾阳不足,脾虚失运,则津液失却正常的运行敷布,聚而成湿。脾虚气陷,寒湿下注,故自利;寒湿之气弥漫故不渴。治疗应温中祛寒,健脾燥湿。仲景为何提出“当温之,宜服四逆辈”而不出主方呢?因为太阴有从燥而化,转属阳明的可能,也有脾阳虚进一步 发展 ,导致肾阳虚的。只有知常达变,才能掌握太阴病的实质,从而完整、准确地理解中医学辨证论治的理论体系。

2 前后互勘,了解太阴病的治疗

太阴病篇讨论了太阴脾病的证候性质,病变机理,但治法和方药并不完善,许多相关的证治散见于《伤寒论》其它各篇,学者当前后互勘,方能全面了解太阴病的治疗。

2.1 脾虚寒湿证273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。” 277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。”脾胃阳虚,寒湿内盛,升降失常。轻者(下利清稀,腹痛不甚等)可用理中汤温中祛寒,重者(下利清谷,恶寒蜷卧,脉沉微细等)则用四逆汤补火生土。

2.2 脾虚兼表证163条:“太阳病,外证未除而数下之,遂胁热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”太阳病误下,致脾虚寒而兼表不解者,用人参汤(理中汤)温里,加桂枝后下以和表。

2.3 脾虚气滞证66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”因发汗太过,致脾虚气滞腹胀满。以厚朴燥湿温运,生姜辛温宣散,半夏燥湿开结,人参、甘草健脾益气。此方健脾行滞,消补兼施。从运用剂量来看,厚朴、生姜、半夏的用量远大于人参、甘草,故消大于补。

2.4 脾络瘀滞证279条:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。太阳病误用下法致邪陷太阴,脾伤气滞络瘀,治当温中散寒,泻实导滞。轻者温阳和络,用桂枝加芍药汤;重者温阳泻实,用桂枝加大黄汤。280条:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”强调脾胃虚寒者,苦寒之药宜慎用。

2.5 中虚饮逆证161条:“伤寒发汗若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”吐下伤胃,脾胃失和,饮气上逆,兼有土虚木乘,肝胃气逆。故以旋复花代赭石下气消痰,重用生姜配伍半夏和胃化饮消痞,人参、甘草、大枣补益脾胃。

2.6 脾阳不足,饮停气逆证67条:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”吐下损伤脾阳,脾虚水液不能正常输布,停而为饮,逆阻于胸脘之间,所以心下逆满,气上冲胸。脾阳虚不能升清于上,清窍被上冲之水气所蒙,故起则头眩。寒饮阻滞于里,所以脉象沉紧。治以茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾,利水降冲。

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2.7 上热下寒证

原文80条:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”大下之后,上焦留热、中焦虚寒。以栀子泄热,干姜温中。

原文359条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐者,干姜黄芩黄连人参汤主之。”原有上热下寒证候,医复吐下之,使中焦虚寒更甚,格热于上(胃热脾寒),寒热格拒。方以芩、连苦寒清热;干姜辛温祛寒;人参甘温,益气补中。寒热并行之中,以苦寒泄降为主;攻补兼施之中,以祛邪为首。

原文357条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”大下之后,邪陷阳郁,肺热脾寒。以麻黄升麻汤发越郁阳,清上温下。方中麻黄、升麻用量最大,发越郁阳;石膏、知母、黄芩泄火解毒,清解肺热;桂枝、干姜温运脾阳,祛除下寒;天冬、玉竹、当归、芍药清金润肺,滋阴养血;白术、茯苓、炙草健脾益气。本方药物虽多,但配伍严谨,组合有度,具有清上、温下、和中的综合作用。

2.8 木邪克土,肝脾失调证

原文100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。先与小建中汤,不差者小柴胡汤主之”。本证少阳病兼夹里虚证。脉涩主血虚不畅,脉弦主筋脉拘急,腹部挛急疼痛为木邪克土。因本证太阴虚寒较著,里虚者先治其里,因而先宜用小建中汤温养中气,不差者再与小柴胡汤和解少阳。

原文108条:“伤寒,腹满,谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。” 浮紧之脉谓之弦,肝脉也。脾主大腹,今肝木邪盛,横逆犯脾,脾气不伸,致大腹胀满;谵语者,木邪化火,上扰心神之征。乘其所胜为纵, 治疗 之法当泻其肝邪,故谓“刺期门”。

2.9 心脾两虚,外感风寒证102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”证属虚人伤寒,心中悸而烦,治当先建其中,资养脾胃,平补阴阳。阴阳得复,不仅悸烦可止,外感表邪亦能解除。

2.10 太阴发黄证259 条:“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。”发汗太过,损伤中阳(或脾阳素虚),寒湿中阻,影响肝胆疏泄,致身目为黄(黄色晦暗)。论中提出“于寒湿中求之”,即温中散寒除湿。小便利者,可用茵陈术附汤;小便不利者,可用茵陈五苓散。

综上可见,太阴病的治疗,不以一法一方为据,当以脉证为凭,辨证论治。

本文所引《伤寒论》原文,以明代赵开美复刻的宋本《伤寒论》为据,上海中医学院伤寒温病教研组校注,上海 科学 技术出版社出版,1983年4月第1版。

【 参考 文献 】

[1]张璐.张氏医通[].北京: 中国 中医药出版社,1995:221.

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